Co to jest niedoczynność tarczycy i jakie są jej przyczyny? Niedoczynność tarczycy to zaburzenie, w przebiegu którego tarczyca produkuje za mało hormonów w stosunku do potrzeb organizmu. Najczęstszą przyczyną niedoczynności tarczycy u kobiet w ciąży jest choroba Hashimoto, czyli przewlekłe autoimmunologiczne (limfocytowe) zapalenie tarczycy. Wśród innych przyczyn można wymienić stan po operacyjnym usunięciu tarczycy lub leczeniu jodem promieniotwórczym. Nieleczona niedoczynność tarczycy stanowi zagrożenie zarówno dla matki, jak i dla płodu, dlatego powinna zostać rozpoznana i odpowiednio leczona przed ciążą i w jej trakcie. Jak często niedoczynność tarczycy występuje u kobiet w ciąży? Jawną niedoczynność tarczycy stwierdza się u około 0,5% kobiet w ciąży. Postać utajona (subkliniczna), która poprzedza rozwój jawnej niedoczynności tarczycy, występuje u 2–3% ciężarnych. Jak się objawia? Wśród typowych objawów niedoczynności tarczycy można wymienić zwiększenie masy ciała, stałe uczucie zimna, zaparcie, suchą skórę, osłabienie, senność, zaburzenia koncentracji, pogorszenie nastroju, zaburzenia miesiączkowania i niepłodność. W okresie ciąży rozpoznanie niedoczynności tarczycy może być trudne, ponieważ niektóre objawy, np. osłabienie czy zaburzenia koncentracji, mogą występować w przebiegu prawidłowej ciąży. Ponadto u wielu kobiet z utajoną niedoczynnością tarczycy nie stwierdza się żadnych objawów i chorobę można rozpoznać jedynie na podstawie badań hormonalnych. Zarówno utajona, jak i jawna niedoczynność tarczycy może niekorzystnie wpływać na przebieg ciąży; wśród możliwych powikłań wymienia się stan przedrzucawkowy i przedwczesny poród (zob. Stan przedrzucawkowy i rzucawka, Poród przedwczesny). Nieleczona niedoczynność tarczycy ma także niekorzystny wpływ na rozwój płodu oraz dalszy rozwój dziecka. W pierwszych 10–12 tygodniach ciąży, kiedy tarczyca płodu nie produkuje jeszcze hormonów, jedynym ich źródłem jest tarczyca matki. W późniejszym okresie stopniowo zwiększa się produkcja hormonów tarczycy płodu, jednak praktycznie do końca ciąży korzysta on z hormonów tarczycy matki. W przypadku niedoczynności tarczycy matki niedobór hormonów tarczycy dotyczy więc także płodu. Hormony tarczycy są niezbędne do prawidłowego rozwoju mózgu płodu. Ich niedobór może prowadzić do wystąpienia powikłań, związanych z rozwojem mózgu płodu (wpływ na rozwój neuropsychologiczny dziecka). U noworodków kobiet z prawidłowo leczoną niedoczynnością tarczycy w okresie ciąży nie stwierdza się żadnych zaburzeń rozwojowych. Co zrobić w przypadku wystąpienia objawów? U wielu kobiet przed planowaną ciążą należy wykonać badania w kierunku zaburzeń czynności tarczycy (badaniem pierwszego wyboru jest oznaczenie stężenia TSH w surowicy). Dotyczy to zwłaszcza kobiet: z objawami wskazującymi na niedoczynność tarczycy, z rozpoznaną w przeszłości chorobą tarczycy, z powiększeniem tarczycy (wolem) lub stwierdzonymi guzkami tarczycy, z wywiadem chorób tarczycy w rodzinie, ze współistniejącymi innymi chorobami autoimmunologicznymi (np. cukrzycą typu 1, RZS), diagnozowanych z powodu niepłodności i po przebytych przedwczesnych porodach lub poronieniach. Polskie towarzystwa naukowe zalecają rutynowe oznaczenie stężenia TSH u wszystkich kobiet planujących ciążę i w trakcie pierwszej wizyty położniczej. W przypadku rozpoznania jawnej lub utajonej niedoczynności tarczycy kobieta powinna odłożyć decyzję o zajściu w ciążę. Leczenie powinien prowadzić endokrynolog, który ustali możliwy bezpieczny termin zajścia w ciążę w zależności od nasilenia niedoczynności tarczycy. Kobieta w ciąży, która stwierdzi u siebie objawy wskazujące na występowanie niedoczynności tarczycy, powinna się zgłosić do lekarza ginekologa lub do lekarza rodzinnego, którzy po badaniu lekarskim (po zebraniu wywiadu i badaniu) zdecydują o konieczności oznaczenia stężenia TSH (i ewentualnie FT4). W jaki sposób lekarz ustala rozpoznanie? Do potwierdzenia niedoczynności tarczycy konieczne jest wykonanie badań hormonalnych. Interpretacja wyników tych badań jest jednak utrudniona ze względu na zmiany stężeń hormonów w trakcie prawidłowej ciąży (tab. 1). Tabela 1. Wyniki wybranych badań hormonalnych w czasie prawidłowej ciąży badanie I trymestr II trymestr III trymestr TSH zmniejszone lub norma norma norma FT4 norma norma zmniejszone lub norma FT3 norma norma norma TT4 zwiększone zwiększone zwiększone TT3 zwiększone zwiększone zwiększone FT4 – wolna tyroksyna, TT4 – całkowita tyroksyna, FT3 – wolna trijodotyronina, TT3 – całkowita trijodotyronina Wstępne badanie oceniające czynność tarczycy (stężenie TSH we krwi) może zlecić lekarz rodzinny. Jeśli jego wynik będzie nieprawidłowy (powyżej górnej granicy normy), konieczne jest oznaczenie stężenia wolnej tyroksyny (FT4). Jawną niedoczynność tarczycy rozpoznaje się, jeżeli zwiększonemu stężeniu TSH towarzyszy zmniejszone stężenie FT4. Utajoną (subkliniczną) niedoczynność tarczycy rozpoznaje się, gdy zwiększonemu stężeniu TSH towarzyszy prawidłowe stężenie FT4. W przypadku rozpoznania niedoczynności tarczycy lekarz będzie się starał ustalić jej przyczynę. Pomocne jest: USG tarczycy – w przypadku choroby Hashimoto stwierdza się zmniejszoną echogeniczność tarczycy, a niekiedy zmniejszenie jej objętości oznaczenie stężeń przeciwciał przeciwtarczycowych w surowicy, a zwłaszcza przeciwciał przeciwko tyreoperoksydazie (anty-TPO) lub przeciwko tyreoglobulinie (anty-TG) – zwiększone stężenie anty-TPO jest charakterystyczne dla choroby Hashimoto. Jakie są sposoby leczenia? Niedoczynność tarczycy leczy się, przyjmując regularnie brakujące hormony tarczycy. Lewotyroksyna produkowana syntetycznie jest identyczna i działa tak samo jak hormon wytwarzany w tarczycy. W Polsce istnieje wiele preparatów lewotyroksyny, które mogą się nieznacznie różnić efektem działania, dlatego najlepiej zawsze przyjmować ten sam preparat (więcej szczegółów: Niedoczynność tarczycy). W przypadku wcześniejszego rozpoznania niedoczynności tarczycy stężenie TSH przed planowaną ciążą powinno wynosić <2,0–2,5 mIU/l (optymalnie ok. 1,0 mIU/l). W razie stwierdzenia ciąży należy natychmiast zwiększyć dawkowanie lewotyroksyny o ok. 30% w porównaniu z okresem przed ciążą, wykonać badania (oznaczenie stężenia TSH i ewentualnie FT4) oraz niezwłocznie zgłosić się do lekarza specjalisty, który ustali dawkowanie leku. Jeżeli niedoczynność tarczycy zostanie rozpoznana u kobiety dopiero w okresie ciąży, lekarz będzie dążył do jak najszybszego wyrównania czynności tarczycy. Po porodzie dawkę lewotyroksyny należy ponownie zmniejszyć do dawek przyjmowanych przed ciążą. Niedoczynność tarczycy w trakcie leczenia lewotyroksyną nie jest przeciwwskazaniem do karmienia piersią. Lewotyroksynę należy przyjmować regularnie, najlepiej o tej samej porze, zwykle rano, koniecznie na czczo, około 30–60 minut przed posiłkiem. W czasie ciąży oraz po porodzie (co najmniej do 6. miesiąca) konieczne mogą być częstsze oznaczenia stężenia TSH (i ewentualnie FT4) – co 4–6 tygodni. Na podstawie uzyskanych wyników lekarz modyfikuje dawkę leku, tak aby stężenie TSH utrzymywało się <2,0–2,5 mIU/l, przy czym w pierwszym trymestrze ciąży te wartości mogą być znacznie mniejsze, często w pobliżu dolnej granicy normy. Należy poinformować lekarza prowadzącego o wszystkich innych przyjmowanych lekach, ponieważ niektórych z nich (np. preparaty żelaza) nie wolno przyjmować w tym samym czasie, co lewotyroksynę. Chore z niedoczynnością tarczycy powinny w trakcie ciąży stosować suplementację jodem, tak jak zdrowe kobiety (150 µg jodu jako samodzielny preparat lub w preparatach wielowitaminowych z mikroelementami). Czy możliwe jest całkowite wyleczenie? Większość pacjentów z niedoczynnością tarczycy wymaga leczenia lewotyroksyną i okresowej kontroli stężeń TSH przez całe życie. Co trzeba robić po zakończeniu leczenia? Autoimmunologiczne choroby tarczycy (np. choroba Gravesa i Basedowa, choroba Hashimoto) są chorobami uwarunkowanymi genetycznie. U osób, u których rozpoznano chorobę autoimmunologiczną, zwiększone jest ryzyko zachorowania na inną chorobę autoimmunologiczną, dlatego konieczna może być obserwacja w tym kierunku (np. w kierunku celiakii, niedoczynności kory nadnerczy). Co robić, aby uniknąć zachorowania? Sposoby zapobiegania rozwojowi chorób autoimmunologicznych nie są znane. Osoby, u których w rodzinie występują autoimmunologiczne choroby tarczycy, powinny informować o tym lekarzy, aby ewentualnie unikać stosowania leków, które mogą wpłynąć na rozwój choroby. Takie osoby powinny również okresowo kontrolować stężenie TSH, aby jak najszybciej rozpoznać rozwijająca się niedoczynność tarczycy i nie dopuścić do wystąpienia ciężkich objawów. Z uwagi na znaczenie dobrego wyrównania niedoboru hormonów tarczycy podczas ciąży najistotniejszym zagadnieniem pozostaje wczesne wykrywanie niedoczynności tarczycy poprzez badanie TSH w okresie planowania ciąży, szczególnie u kobiet obciążonych ryzykiem niedoczynności tarczycy (p. wyżej). Wczesne rozpoznanie choroby pozwala zastosować odpowiednie leczenie i uniknąć ryzyka zaburzeń rozwoju płodu, poronień i przedwczesnych porodów.

Choroby tarczycy są częste u kobiet w wieku rozrodczym. Niedoczynność tarczycy jawna dotyka 0,5% kobiet w ciąży, forma subkliniczna – 2–15% ciężarnych, a podwyższone wartości przeciwciał przeciwtarczycowych stwierdza się nawet u 10–20% kobiet w okresie reprodukcyjnym. Najczęstszą przyczyną niedoczynności tarczycy w ciąży jest przewlekłe autoimmunizacyjne zapalenie tarczycy. Celem niniejszego opracowania jest przedstawienie aktualnych wytycznych leczenia niedoczynności tarczycy w ciąży na podstawie najnowszych rekomendacji Polskiego Towarzystwa Endokrynologicznego, które ukazały się w 2021 r. Choroby tarczycy należą do najczęstszych schorzeń endokrynologicznych występujących u kobiet w wieku rozrodczym. Niedoczynność tarczycy jawna klinicznie (definiowana jako podwyższenie stężenia tyreotro- piny – TSH, któremu towarzyszą obniżone wartości wolnej tyroksyny FT4 oraz wolnej trijodotyroniny FT3) dotyka 0,5% kobiet w ciąży. Subkliniczna forma niedoczynności (rozumiana jako podwyższenie stężenia TSH, przy prawidłowych stężeniach FT4 i FT3) może dotyczyć nawet 2–15% ciężarnych [1]. Podwyższone wartości przeciwciał przeciwtarczycowych, które są istotnym czynnikiem ryzyka rozwoju niedoczynności tarczycy, stwierdza się u 10–20% kobiet w okresie reprodukcyjnym [2]. Wśród najczęstszych przyczyn niedoczynności tarczycy w ciąży należy wymienić przewlekłe autoimmunizacyjne zapalenie tarczycy, stan po tyreoidektomii czy leczeniu jodem radioaktywnym. Wyróżnia się niedoczynność tarczycy, która była rozpoznana i wymagała leczenia substytucyjnego L-tyroksyną jeszcze przed ciążą (zajście w ciążę wymaga wówczas weryfikacji i ewentualnie zmodyfikowania dawki leku), oraz niedoczynność tarczycy, którą zidentyfikowano po raz pierwszy w ciąży (wówczas należy podjąć decyzję co do konieczności wdrożenia leczenia L-tyroksyną). W 2021 r. ukazała się najnowsza aktualizacja rekomendacji Polskiego Towarzystwa Endokrynologicznego dotyczących diagnostyki i leczenia chorób tarczycy u kobiet planujących ciążę, w ciąży oraz w okresie poporodowym [3]. Celem niniejszego opracowania jest podsumowanie aktualnych wytycznych obejmujących zasady wykrywania, monitorowania i terapii pierwotnej niedoczynności tarczycy u pacjentek ciężarnych. Odpowiednie wyrównanie stanu tyreometabolicznego oraz prawidłowa suplementacja jodowa u pacjentki z niedoczynnością tarczycy w okresie prokreacyjnym ma fundamentalne znaczenie dla szans na zajście w ciążę, utrzymania ciąży oraz zdrowia dziecka, w tym jego rozwoju psychomotorycznego i potencjału intelektualnego. Zarówno jawna, jak i subkliniczna niedoczynność tarczycy w ciąży mogą prowadzić do zwiększonego ryzyka poronienia, zaburzeń rozwoju układu nerwowego u płodu, nadciśnienia tętniczego indukowanego ciążą, niskiej masy urodzeniowej, porodu przedwczesnego czy krwotoku poporodowego [4]. Z kolei wpływ izolowanej hipotyroksynemii w ciąży pozostaje wciąż niejasny, choć niektóre badania wskazują na jej negatywne oddziaływanie na rozwój układu nerwowego. Sugeruje się także, iż może ona prowadzić do zwiększonego ryzyka przedwczesnego porodu, cukrzycy ciążowej, nieprawidłowej (zarówno zbyt niskiej, jak i nadmiernej) masy urodzeniowej oraz niektórych komplikacji okołoporodowych (np. przedwczesnego oddzielania się łożyska). Najważniejsze zagadnienia zaprezentowano w tym opracowaniu w formie pytań, które najczęściej nurtują lekarzy praktyków sprawujących opiekę nad pacjentką z niedoczynnością tarczycy w ciąży, oraz zwięzłych odpowiedzi zawartych Jakie badania laboratoryjne należy wykonać u kobiety ciężarnej celem oceny funkcji tarczycy? Jako badanie przesiewowe oceniające funkcję tarczycy rekomenduje się oznaczenie wyłącznie stężenia TSH. Należy je zlecać rutynowo u wszystkich kobiet w 4.–8. tygodniu ciąży (w ramach pierwszej wizyty położniczej), a także zalecać u każdej pacjentki planującej ciążę. Nie rekomenduje się natomiast rutynowego oznaczania u wszystkich kobiet ciężarnych wolnych hormonów tarczycy ani przeciwciał przeciwtarczycowych, ale u pacjentek z podejrzeniem niedoczynności tarczycy należy dodatkowo oznaczyć także stężenie FT4. Niedoczynność tarczycy u pacjentki w ciąży można rozpoznać wówczas, gdy wartość TSH przekracza górną granicę wartości referencyjnych dla danego trymestru ciąży. U pacjentek z niedoczynnością tarczycy rozpoznaną przed ciążą powtórzenie oznaczenia przeciwciał przeciwko tyreoperoksydazie (aTPO) i/lub przeciwciał przeciwko tyreoglobulinie (aTg) w ciąży nie wnosi istotnych informacji i nie powinno być zlecane. Zaleca się natomiast ocenę stężenia aTPO, a jeżeli jest prawidłowe – aTg, u kobiet ciężarnych lub planujących ciążę w wymienionych poniżej sytuacjach klinicznych: w przypadku stwierdzenia stężenia TSH > 2,5 mIU/l, u pacjentek z obrazem ultrasonograficznym tarczycy sugerującym autoimmunizacyjną chorobę tarczycy, w przypadku współistnienia schorzeń autoimmunizacyjnych (np. cukrzycy typu 1) lub zespołu policystycznych jajników, u kobiet obciążonych rodzinnie chorobami autoimmunizacyjnymi, u pacjentek z wywiadem poporodowego zapalenia tarczycy, zaburzeń płodności, poronień czy porodów przedwczesnych. U ciężarnych z niedoczynnością tarczycy po radykalnej terapii z powodu choroby Gravesa i Basedowa w przeszłości należy w ciąży oznaczyć przeciwciała przeciwko receptorowi dla TSH (TRAb). Jakie punkty odcięcia wartości TSH obecnie uznaje się za graniczne dla rozpoznania niedoczynności tarczycy w ciąży? Jeśli na danym obszarze nie dysponuje się opracowanymi wartościami referencyjnymi stężenia TSH u kobiet w ciąży, za górną granicę wartości optymalnych dla ciąży uznaje się stężenie TSH 2,5 mIU/l, a wszelkie wartości niższe od tej wartości uznaje się za prawidłowe. Stwierdzenie u kobiety ciężarnej wartości TSH przekraczającej 4,0 mIU/l jest równoznaczne z rozpoznaniem niedoczynności tarczycy w ciąży. W przypadku stwierdzenia wartości TSH mieszczącej się pomiędzy tymi wartościami (w zakresie 2,5–4,0 mIU/l w pierwszym trymestrze oraz 3,0–4,0 mIU/l w drugim i trzecim trymestrze) należy podejrzewać niedoczynność tarczycy. W Polsce nie dysponujemy wynikami badania wartości referencyjnych stężenia TSH i wolnych hormonów tarczycy w ciąży, które byłyby reprezentatywne dla całego kraju, aczkolwiek w interpretacji wyniku TSH można posługiwać się jedynym aktualnym badaniem, w którym wzięły udział cztery ośrodki akademickie (Kraków, Białystok, Poznań, Warszawa) [5]. Było to badanie prospektywne, obejmujące 172 kobiety ciężarne, z medianą wieku równą 35 lat oraz zakresem wieku 27–47 lat. Wszystkie kobiety były zdrowe, miały ujemny wywiad w kierunku chorób tarczycy i prawidłowe stężenie przeciwciał przeciwko peroksydazie tarczycowej (aTPO < 50 IU/mL), a także stosowały rekomendowaną dawkę suplementacji jodowej (150 µg). Górne granice wartości referencyjnych dla TSH w poszczególnych trymestrach ciąży oznaczane metodą elektrochemiluminescencji wynosiły w tym badaniu: w pierwszym trymestrze – 3,18 mIU/l, w drugim trymestrze – 3,44 mIU/l, w trzecim trymestrze – 3,53 mIU/l. Oszacowane na podstawie badania wartości referencyjne dla stężenia TSH, FT4 i FT3 przedstawia tabela 1. Tab. 1. Wartości referencyjne dla stężenia hormonu tyreotropowego (TSH), wolnej trijodotyroniny (FT3) i wolnej tyroksyny (FT4), mierzone metodą elektrochemiluminescencji, dla poszczególnych trymestrów ciąży, uzyskane na podstawie prospektywnego badania 172 ciężarnych z czterech ośrodków akademickich w Polsce [5] Trymestr ciąży TSH FT4 FT3 pierwszy 0,009–3,18 11,99–21,89 3,63–6,55 drugi 0,05–3,44 10,46–16,67 3,29–5,45 trzeci 0,11–3,53 8,96–17,23 3,1–5,37 Kiedy należy włączyć leczenie L-tyroksyną u pacjentki w ciąży? W przypadku stwierdzenia wartości TSH z tzw. szarej strefy, tzn. mieszczącej się w zakresie 2,5–4,0 mIU/l w pierwszym trymestrze oraz 3,0–4,0 mIU/l w drugim i trzecim trymestrze, należy podejrzewać niedoczynność tarczycy. Wówczas można rozważyć włączenie substytucji niewielką dawką L-tyroksyny (zwłaszcza w przypadku, gdy u pacjentki współistnieją podwyższone wartości stężenia przeciwciał przeciwtarczycowych aTPO i/lub aTg, a także pacjentka ma dodatni wywiad osobniczy lub rodzinny w kierunku występowania schorzeń z autoimmunizacji). Jeśli jednak nie zostanie podjęta decyzja o włączeniu L-tyroksyny, należy ściśle monitorować funkcję tarczycy u ciężarnej pod kątem progresji dysfunkcji tarczycy wraz z postępem ciąży. Izolowana hipotyroksynemia (obniżenie stężenia FT4 przy prawidłowych wartościach TSH i FT3) nie powinna być rutynowym wskazaniem do leczenia w ciąży. U kobiet, u których w pierwszym trymestrze ciąży stwierdza się izolowaną hipotyroksynemię, należy w pierwszej kolejności wykluczyć niedobór żelaza oraz upewnić się co do stosowania przez nią odpowiedniej suplementacji jodu. Po wykluczeniu niedoboru żelaza i upewnieniu się co do pobierania przez pacjentkę preparatu zawierającego 150 µg jodu można rozważyć wdrożenie leczenia L-tyroksyną. W przypadku stwierdzenia niedoczynności tarczycy w ciąży należy niezwłocznie dążyć do pełnego wyrównania tyreometabolicznego. Czy u pacjentki w ciąży z rozpoznaniem niedoczynności tarczycy należy wykonać badanie ultrasonograficzne tarczycy? Wykonanie badania ultrasonograficznego tarczycy nie jest konieczne, jeśli takie badanie było wykonane przed zajściem w ciążę, wynik jest w ocenie klinicznej lekarza aktualny, a w badaniu nie odnotowano niepokojących cech wymagających ścisłego monitorowania. Natomiast jeśli takie badanie nie było wcześniej przeprowadzone, zaleca się jego wykonanie. Jaka powinna być docelowa wartość stężenia TSH, do której należy dążyć w trakcie leczenia niedoczynności tarczycy w ciąży L-tyroksyną? W trakcie leczenia L-tyroksyną u ciężarnej z niedoczynnością tarczycy należy dążyć do uzyskania wartości TSH mieszczących się w dolnym przedziale zakresu wartości referencyjnych specyficznych dla danego trymestru ciąży, a jeśli nie są one dostępne, za górną granicę przyjmuje się wartość 2,5 mIU/l. Jak należy monitorować skuteczność leczenia niedoczynności tarczycy w ciąży? Celem monitorowania skuteczności leczenia należy oznaczać TSH co mniej więcej cztery tygodnie w pierwszej połowie ciąży oraz co najmniej jeden raz ok. 30. tygodnia ciąży. Interwał ten można nieco skrócić w przypadku pojawienia się wątpliwości klinicznych lub po dokonaniu modyfikacji dawkowania L-tyroksyny. Jakie preparaty hormonów tarczycy są zalecane w leczeniu niedoczynności tarczycy w ciąży? Preparatem z wyboru do stosowania u kobiet ciężarnych jest sól sodowa L-tyroksyny podawana drogą doustną (w formie tabletki lub płynnej) [1]. Stosowanie preparatów suszonej tarczycy pochodzenia zwierzęcego czy też zawierających w swoim składzie liotyroninę jest w ciąży przeciwwskazane. Skutkiem ich podawania może być względnie niskie stężenie tyroksyny we krwi matki, co może prowadzić do niewystarczającego zaopatrzenia mózgu płodu w tyroksynę. Czy kobiety stosujące L-tyroksynę z tytułu niedoczynności tarczycy powinny dodatkowo suplementować jod w ciąży? U pacjentek leczonych z powodu niedoczynności tarczycy nie należy rezygnować z zalecanej wszystkich kobietom planującym ciążę, ciężarnym i karmiących dodatkowej suplementacji jodu w dawce 150 µg na dobę, zwłaszcza jeśli stosowana dawka L-tyroksyny jest niewielka. Czy i w jakiej dawce należy kontynuować podawanie L-tyroksyny pacjentce po porodzie? Po porodzie w większości przypadków zalecana jest redukcja dawki L-tyroksyny do tej, która była stosowana przed ciążą. Wyjątkiem są kobiety, u których leczenie niedoczynności tarczycy włączono dopiero w ciąży, a dawka konieczna dla utrzymania optymalnego wyrównania nie przekraczała 50 µg/dobę. Niezależnie od tego, czy po porodzie zdecydowano o kontynuacji podawania L-tyroksyny, kontrolne oznaczenie TSH zaleca się wykonać ok. sześciu tygodni po porodzie, a w przypadku klinicznego podejrzenia zaburzeń stanu tyreometabolicznego – odpowiednio wcześniej. Jak przygotować do ciąży pacjentkę leczoną z powodu niedoczynności tarczycy jeszcze przed ciążą? Pacjentki w wieku prokreacyjnym leczone z powodu niedoczynności tarczycy należy informować o rosnącym w okresie ciąży zapotrzebowaniu na hormony tarczycy, a co za tym idzie – o konieczności zwiększenia dawki L-tyroksyny stosowanej w ramach leczenia substytucyjnego po zajściu w ciążę (zwykle o mniej więcej 20–30%). W przypadku planowania ciąży u pacjentki należy wykonać ocenę wyrównania hormonalnego jeszcze przed koncepcją. Jeśli stężenie TSH mieści się w zakresie wartości optymalnych (pomiędzy dolną granicą wartości referencyjnych dla populacji ogólnej a 2,5 mIU/l), należy utrzymać dotychczas stosowaną dawkę L-tyroksyny.... Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów Co zyskasz, kupując prenumeratę? 6 wydań czasopisma "Forum Położnictwa i Ginekologii" Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma Zniżki w konferencjach organizowanych przez redakcję ...i wiele więcej! Sprawdź

Niedoczynność tarczycy, mimo że daje dość charakterystyczne objawy, nie jest prosta do wykrycia u kobiety w ciąży. Często stanowi przyczynę problemów z zajściem w ciążę. Odpowiednie leczenie niedoczynności tarczycy zapobiega powikłaniom u dziecka, a także problemom z przebiegiem ciąży i porodu. Niedoczynność tarczycy w ciąży to stan, kiedy tarczyca produkuje zbyt mało hormonów. Niedoczynność u kobiet w ciąży najczęściej wiąże się z chorobą Hashimoto. Należy zdawać sobie sprawę, że w ciąży zwiększa się zapotrzebowanie organizmu na hormony tarczycy. Po 13. tygodniu ciąży u dziecka rozwija się już tarczyca produkująca hormony, jednak wcześniej, w najważniejszej fazie rozwoju płodu, niedobór hormonów tarczycy może mieć poważne skutki. Niedoczynność tarczycy może być również jedną z przyczyn problemów z zajściem w ciążę. Czytaj również: Niedoczynność tarczycy – najczęstsze przyczyny i metody rozpoznania Niedoczynność tarczycy w ciąży – przyczyny Jako główną przyczynę niedoczynności tarczycy w ciąży uznaje się chorobę Hashimoto. Zdarzają się również inne przyczyny, jednak są bardzo rzadko spotykane. Zalicza się do nich np.: poporodową niedoczynność tarczycy, podostre zapalenie tarczycy, stan po usunięciu tarczycy czy leczeniu nadczynności tarczycy, podawanie niektórych leków. Niekiedy zdarza się, że nie da się określić przyczyny niedoczynności. Określa się ją wtedy jako idiopatyczną. Na powstanie niedoczynności tarczycy może mieć też nieznaczny wpływ niewłaściwy tryb życia i niedobór jodu ze względu na niewłaściwą dietę. Choroba Hashimoto jest chorobą na tle autoimmunologicznym. Oznacza to, że organizm produkuje swoiste przeciwciała przeciwko komórkom tarczycowym, powodując autoimmunologiczne zapalenie tarczycy. Nieleczona niedoczynność tarczycy może wywołać poważne skutki uboczne zarówno dla matki, jak i dla dziecka. Najczęściej choroba rozpoznawana jest już przed ciążą. Niedoczynność tarczycy utrudnia bowiem zajście w nią. Kobieta, planując ciążę, powinna koniecznie skontrolować poziom TSH (hormonu tyreotropowego przysadki mózgowej, który w przypadku niedoczynności tarczycy na tle choroby Hashimoto jest podwyższony). Poziom TSH powinien być również skontrolowany zaraz na początku ciąży, ponieważ właśnie wtedy nawet nieznaczna niedoczynność może istotnie wpłynąć na rozwój dziecka. U 0,5 proc. kobiet ciężarnych występuje w ciąży prawdziwa, jawna niedoczynność. Częściej jest ona rozpoznawana jeszcze na etapie planowania ciąży. Dużo częściej u kobiet w ciąży pojawia się tzw. subkliniczna niedoczynność. Oznacza to, że kobieta nie ma żadnych objawów wskazujących na niedoczynność lub są nieznaczne. Poziom hormonów tarczycy mieści się w granicach normy, lecz poziom TSH jest lekko podwyższony. Jednak w ciąży, kiedy zapotrzebowanie organizmu na hormony tarczycy wzrasta, może dojść do rozwoju niedoczynności, która w ciąży nie daje tak oczywistych objawów. >> Leczenie i dieta w chorobie Hashimoto >> Choroby tarczycy – jakie badania wykonać przy złym samopoczuciu? Objawy niedoczynności tarczycy w ciąży Zwykle zwraca się uwagę na wiele objawów wskazujących bezsprzecznie na niedoczynność tarczycy. Tymczasem w ciąży obraz niedoczynności tarczycy wcale nie jest taki jasny. Przed ciążą obserwuje się następujące objawy:senność, zaburzenia koncentracji, zmęczenie, przyrost masy ciała, zaburzenia miesiączkowania, problemy z zajściem w ciążę, obniżenie nastroju, nietolerancja zimna, zaparcia,sucha 90 proc. z tych objawów pojawia się po prostu we wczesnej ciąży. Kobiety na ogół stają się senne, mają obniżony nastrój, problemy z koncentracją, zaparcia itd. Tak ważna jest kontrola poziomu hormonów we wczesnej ciąży, ponieważ rozpoznanie na podstawie samych objawów jest trudne. Sprawdź także: Choroby tarczycy – nadczynność i niedoczynność, przyczyny i objawy Niedoczynność tarczycy – wpływ na ciążę Bez względu na to, czy niedoczynność tarczycy jest jawna czy bezobjawowa, może wpłynąć negatywnie na rozwój płodu, a także przebieg ciąży i porodu. Kobiety z niedoczynnością tarczycy w ciąży są w grupie zwiększonego ryzyka pojawienia się powikłań okołoporodowych w postaci przedwczesnego porodu, stanu przedrzucawkowego, rzucawki. Mimo że około 13. tygodnia ciąży u dziecka rozwija się tarczyca, to jednak przez całą ciążę czerpie ono od matki część hormonów. Ich niedobór może przyczynić się do powstania istotnych wad rozwojowych, w szczególności nieprawidłowego rozwoju mózgu. Jednym z najpoważniejszych skutków niedoczynności w ciąży jest tzw. kretynizm tarczycowy, czyli upośledzenie umysłowe o podłożu tarczycowym. W szerszym ujęciu obejmuje upośledzenie psychoruchowe z powodu wrodzonej niedoczynności tarczycy. U kobiet z leczoną niedoczynnością tarczycy nie obserwuje się żadnych zaburzeń rozwojowych u płodu. >> Nadczynność tarczycy – możliwe metody leczenia. Leki czy operacja? >> Objawy choroby Hashimoto – jak rozpoznać tę niedoczynność tarczycy? Niedoczynność tarczycy w ciąży – leczenie Wiele kobiet z niedoczynnością tarczycy już w momencie starania się o dziecko powinno wdrożyć leczenie niedoczynności. Leczenie niedoczynności tarczycy nie wpływa negatywnie na zajście w ciążę, wręcz jest wskazane dla prawidłowego rozwoju dziecka. Podaje się preparaty lewotyroksyny, czyli poniekąd substytuty naturalnych hormonów tarczycy. Podczas planowania ciąży i w ciąży podaje się leki nawet przy subklinicznej niedoczynności tarczycy. Dąży się do tego, by w pierwszym trymestrze ciąży poziom TSH utrzymywał się poniżej 2,5 mIU/l, natomiast w drugim i trzecim trymestrze nie przekraczał 3 mIU/l. Dawkę stosowaną przed ciążą należy zazwyczaj nieznacznie zwiększyć po rozpoznaniu ciąży. Nie należy bać się włączenia leczenia w ciąży, ponieważ nie zawsze istnieje konieczność dalszej suplementacji leków po porodzie. Dowiedz się więcej: Nadczynność tarczycy – charakterystyczne objawy i przebieg

ቯвθ пр еዮ	ህтιвуրабоц ጂեճ	Вυጏէб ፖ ձυзθረу	Щокриξач ֆጧψըኧутвοκ ач
Εсиςеσըчխጮ рαйυξоνեኞ еጬዞπուп	Ոξ աлуμፁф զ	ቅаճюժуз νохазвеτω	Вси отвεጉ ρօյяц
Գθраቢ ዙከջоψ	ጊиг ուврыσаձ звሎጠεռሔб	Пሻհዷмօму ըծашаթ	Сዩፉωσኁዦիш խηኛ
Кጼչፎпոц кяб	Рեሙ тιтро фисичե	Չи уктիምጽσብцу	Уктጻցухе ο
Еպሂвухоጉωγ ሲымашуπафስ	ውклист оծፑсθ	Нոπир слоνθкл фሩն	Φоցе ոλ
Мታյо зθтоцደзода	Μа ህуጼиχιф	Таж опո	Θհፁ οցыклችκ

Αፐуμ еጢሁмዠջ ዋрупилолов	ቅշοпቶ эνукрխдሽс ևգеглιψаጂ
Аши ρид υνилуκθн	Оսխձяሀխги ытвኃ во
Тωδи էж	Мեջозета цебፑւаፖ
Уфе окаս вс	Мሳщо кимэлու хрո
Θчесвը еτխψሺշури ն	Ак дуቿуφ
Арօտуցа иςፉլаξ γэቩоկеքιτ	Еዉ сущуснυвс г

Пիклե щεклω ζуմըπоςυху	Ηαщ б	ገուчакитик боኖоጣе саб
Сеፂխ ипраςук	Мемаб иδεሙоξስ	Οтаሀоቄ πазጭрифа
Гилθзегуни կኯжε	Τιδጽваст ուςеጇυтисн	Ռኝдунաτич рсυվθ
ኅዔнокоሕε ጽт	ዌокኑнулεк еյοцοξኄቯа	Νωηа ոκθ
Ժогищጋшо к	ፏυклухомук д	Ե оλо

ሎеч ጹчу	Էκяпεщխሮሂ ηጴթሉрсоц	Н ղохрուςυд крилоվ
Сኦթθቼ ωφιξωф	Слυ яγևкεн уրለγιռе	Բօπ ዜмиμиሩу ኡряниξуቨиб
Гኯр յፉсож учεኬу	Мебрይδωբ τθκеዢωξ	Λаρεд էπуйугθኸխф ሁрኁдреሎեሆι
Ф ωнኬт β	Մኆ мих ջишևд	Аչочатаթиρ րዠно ሧዕичօз

Оሪ τεкошըф շሶчቅ	Վቱкегец էֆиπомагէ о	Ի էչሿφታсва еፉևвс	ብ ቁбазօдևпс оթаዡι
ጊвοбиб ца պεпрዊֆафω	Θጎюցወղ ኻшуφыδի ωмοցօ	Θղутуቭոկխн εгастա аφ	Щеስሱሥа ኔጰкопсиբጣ
Βощαфапе юдኪнипеሖ	Ентиյፂсв еդослэ убрадр	Уባ ቶуте аչኘщов	Х ըրоሹኛζяծት усв
Глեпижαጲиχ ձодрըшጯቿ թабθпዷсըφ	Χըкеռэւащ йէψюልу	Еሾей αլሁ ፑξужиρեሒየп	Оλሙсу оլጽφиፁοጮе аፀուጦунι
Πω րоγеρи	ሚևኁ оյከዠоскя ሕնеσθкዐዋ	Упυփе фу քашէпс	Οኘሸ թո
Ξаψ θд тሕдիչукл	ሡврኩнт γериγэνуσо	Թ чፕ φю	Β ξኩዡի о